.png)
KELAINAN HAID
KELAINAN HAID:
Kelainan haid adalah masalah fisik atau mental yang mempengaruhi siklus menstruasi, menyebabkan nyeri, perdarahan yang tidak biasa yang lebih banyak atau sedikit, terlambatnya menarche atau hilangnya siklus menstruasi tertentu.
Kelainan haid sering menimbulkan kecemasan pada wanita karena kehawatiran akan pengaruh kelainan haid terhadap kesuburan dan kesehatan wanita pada umumnya.
Siklus Menstruasi
Menstruasi adalah peluruhan dinding uterus (endometrium) pada setiap bulan secara periodik1,2. Menstruasi biasanya terjadi selama 2-7 hari dengan rata-rata durasi menstruasi + 4,7 hari. Saat menstruasi dapat kehilangan darah sekitar 10-80 cc darah dengan rata-rata 35 cc4,5. Siklus yang normal berlangsung 24-35 hari4.
Haid pertama kali disebut menarche1,3,4. Menarche diawali dengan gejala pubertas lainnya seperti pertumbuhan payudara (telarche), tumbuh rambut kemaluan (puberche) dan tumbuh rambut ketiak3. Menarche diikuti oleh siklus yang panjang sekitar 5-7 tahun, lalu regularitas siklus haid meningkat sehingga siklus haid memendek untuk mencapai masa siklus yang tetap4. Perubahan irreguler menjadi reguler ini berhubungan dengan terjadinya pematangan poros Hipotalamus – Hipofise – Ovarium4. Kemudian, saat wanita mulai memasuki masa menopause, irreguleritas siklus terjadi kembali karena mulai didominasi siklus-siklus yang anovulatoir4.
Menstruasi terbagi dalam empat stadium yaitu,
1. Stadium Menstruasi atau Deskuamasi,
Pada stadium ini, endometrium luruh dari dinding rahim disertai dengan perdarahan. Hanya lapisan tipis yang tertinggal yaitu stratum basale. Darah ini tidak membeku karena adanya fermen yang mencegah pembekuan darah dan mencairkan potongan-potongan mukosa3,5. Bila darah banyak keluar, fermen tidak mencukupi hingga timbul bekuan darah dalam darah haid3. Pada saat ini ovarium mulai membentuk estrogen2.
2. Stadium Post Menstruum atau Regenerasi,
Pada stadium regenerasi, endometrium mulai menebal. Luka peluruhan ditutup oleh selaput lendir baru yang terbentuk dari sel epitel kelenjar-kelenjar endometrium. Pada saat ini tebal endometrium ± 0,5 mm. Stadium ini sudah mulai saat stadium menstruasi dan berlangsung ± 4 hari3.
3. Stadium intermenstruum atau stadium proliferasi
Pada stadium proliferasi, endometrium tumbuh menjadi cepat menjadi tebal ±3,5 mm. Kelenjar endometrium tumbuh lebih cepat hingga berkelok-kelok. Stadium proliferasi berlangsung pada hari ke 5-14 dari hari haid pertama3. Pada saat ini terjadi peningkatan FSH yang memicu terjadinya pematangan folikel di ovarium menjadi folikel de graaf. Folikel ini menghasilkan estrogen dimana estrogen menghambat kerja FSH sehingga pembentukan folikel lainnya dapat dihambat sehingga didapatkan satu folikel de graaf saja yang matang. Estrogen memulai pembentukan lapisan baru pada uterus3,5.
Ketika folikel telah matang, folikel mensekresikan cukup estradiol untuk memacu terjadinya pelepasan LH secara akut3,5. Pelepasan LH ini terjadi pada hari ke-12 dan bertahan selama 48 jam. LH mematangkan ovum, menipiskan dinding folikel sehingga memungkinkan untuk terjadinya letupan pada folikel agar terjadi ovulasi. Pada ovarium manakah ovulasi terjadi masih belum diketahui, ovulasi terjadi pada ovarium secara acak. Pada beberapa wanita, ovulasi disertai oleh nyeri tengah siklus yang disebut mittelschmerz akibat ada cairan yang terbebas dari folikel yang meletup yang jatuh ke rongga abdomen dan merangsang terjadinya rangsang peritoneum. Perubahan hormonal tiba-tiba saat ovulasi dapat menyebabkan perdarahan ringan pada tengah siklus. Pada beberapa penelitian didapatkan peningkatan kemampuan penciuman perempuan saat ovulasi5.
4. Stadium praementruum atau stadium sekresi3.
Pada stadium sekresi, tebal endometrium kira-kira tetap tetapi bentuk kelenjar menjadi berliku dan mengeluarkan getah. Dalam endometrium sudah terjadi penimbunan glikogen dan kapur untuk makanan telur. Stadium sekresi ini berlangsung pada hari ke 14-28 dari haid hari pertama3. Setelah terjadi ovulasi, folikel yang sudah kehilangan ovum berubah menjadi korpus luteum di bawah pengaruh kelenjar hipofise. Korpus luteum menghasilkan progesteron dan tambahan estrogen untuk sekitar 2 minggu, setelah itu korpus luteum mati. Progesteron bertugas untuk menghasilkan lapisan yang cocok untuk implantasi embrio. Progesteron meningkatkan suhu basal sekitar 0,5- 10F. Bila fertilisasi terjadi, embrio akan mengalir ke dalam kavum uteri dan berimplantasi 6-12 hari setelah ovulasi. Segera setelah implantasi embrio memberikan sinyal pada sistem maternal. Sinyal awal berupa hCG. Sinyal ini berguna untuk mempertahankan korpus luteum agar dapat terus menghasilkan progesteron3. Bila tidak terjadi kehamilan, endometrium akan meluruh sehingga terjadilah menstruasi3,5. prostaglandin dihasilkan dari dinding uterus dan menyebabkan otot uterus kontraksi. Proses ini membantu untuk mengeluarkan darah dari uterus dari dinding rongga uterus. Proses ini juga menjelaskan bagaimana terjadinya nyeri saat haid2.
Gambar Siklus Menstruasi3
Kelainan Haid
Kelainan haid biasanya terjadi karena ketidak seimbangan hormon-hormon yang mengatur haid, namun dapat juga disebabkan oleh kondisi medis lainnya2.
Banyaknya perdarahan ditentukan oleh lebarnya pembukuh darah, banyaknya pembuluh darah yang terbuka, dan tekanan intravaskular. Lamanya pedarahan ditentukan oleh daya penyembuhan luka atau daya regenerasi. Daya regenerasi berkurang pada infeksi, mioma, polip dan pada karsinoma6.
I. Kelainan Panjang Siklus
I.1. Amenorrhea (tidak ada periode haid)
a. Definisi
Amenorrhea bukan merupakan penyakit namun merupakan gejala. Amenorrhe dapat terjadi pada menopouse, sebelum pubertas, dalam kehamilan dan dalam masa laktasi. Bila tidak menyusukan, haid datang ± 3 bulan post partum namun bila menyusukan, haid datang pada bulan ke-66.
Amenorrhea dapat dibagi menjadi amenorrhea primer dan sekunder. Amenorrhe primer berarti seorang perempuan belum mengalami haid2 setelah usia 16 tahun7 tetapi telah terdapat tanda-tanda seks sekunder atau tidak terjadi haid sampai 14 tahun tanpa adanya tanda-tanda seks sekunder. Amenorrhea biasanya terjadi pada gadis dengan underweight atau pada aktivitas berat dimana cadangan lemak mempengaruhi untuk memacu pelepasan hormon7.
Amenorrhea sekunder berarti telah terjadi haid, tetapi haid terhenti untuk masa tiga siklus atau lebih dari enam bulan.
b. Etiologi
Amenorrhea dapat terjadi akibat gangguan pada komponen yang berperan pada proses haid. Komponen tersebut digambarkan dalam bagan sebagai berikut:
Lingkungan
Kompartemen IV
SSP
Hipotalamus
kompartemen III GnRH
Hipofise anterior
Kompartemen II FSH LH
Ovarium
Kompartemen I progesteron estrogen
Uterus
Haid
Kelainan Kompartemen I: Kelainan saluran uterus
1. Sindrom Asherman
Pada sindrom ini terjadi amenorrhea sekunder. Keadaan ini terjadi akibat kuretase postpartum berlebihan sehingga terjadi sikatrik dan perlengketan. Endometrium mungkin memiliki tekanan yang begitu besar. Pasien dengan asherman sindrom dapat mengalamai keluhan lain seperti dismenorrhea dan hypomenorrhea.
Pada masa lalu, asherman sindorm diobati dengan dilatasi dan kuretase untuk menghancurkan sikatrik. Sekarang dapat digunakan histeroskopi dengan melisiskan adhesi dengan memotong dan membakar dengan hasil yang lebih baik dibanding kuretase yang tidak terarah. Setelah dilakukan histeroskopi, perlu dicegah terjadinya kembali perlengketan dengan memasang IUD. Dapat juga menggunakan folley kateter pediatrik dengan memasukan 3 cc dan baru dilepas setelah 7 hari9.
2. Mullerian anomali
Pada keadaan ini, vagina, servik dan uterus mungkin tidak ada. Atau pada keadaan lain, uterus mungkin ada namun tidak terdapat rongga, atau terdapatnya rongga namun endometrium sangat sedikit9.
Penanganan pada pasien ini dilakukannya operasi dengan menggunakan teknik vecchietti atau teknik Frank untuk membentuk saluran vagina buatan. Penundaan operasi dapat menyebabkan terjadinya inflamasi9.
3. Insensitivitas Androgen (testicular feminization)
Insenitivitas androgen komplit didiagnosa bila didapatkan kanalis vagina namun tidak didapatkan uterus. Pasien ini berupa pria pseudohermaprodit dimana ketentuan pria ditentukan dari adanya kromosom XY dan pasien memilliki testes. Pseudohermaprodit berarti genitalia berlawanan dengan gonad. Sehingga pada pasien ini secara fenotip tampak seperti wanita tapi tidak ditemukannya rambut pubis dan rambut ketiak. Pada pasien ini terdapat testosteron darah yang normal atau sedikit meningkat dan kenaikan LH
Pada insensitivitas androgen inkomplit (1:10 dibandingkan yang komplit), individu mendapat sedikit pengaruh androgen. Individu ini mungkin memiliki pembesaran klitoris, dan phallus mungkin ada. Rambut pubis dan ketiak ada dan terdapat pertumbuhan payudara9.
Kelainan Kompartemen II
1. Kelainan ovarium
Kelainan ovarium dapat menyebabkan amenorrhea primer maupun sekunder. 30-40% amenorrhea primer mengalami kelainan perkembangan ovarium (Gonadal disgenesis). Pasien ini dapat terdiri dari pasien dengan kariotip 45X (50%), mosaik (25%), 46XX (25%). Wanita dengan gonadal disgenesis diseratai amenorrhea sekunder berhubungan dengan kariotip 46xx, mosaik, 47 xxx ,dan 45x9.
2. Sindrom Turner
Pada sindrom ini terjadi kehilangan satu X. Kromososm X aktif dalam oosit untuk menghindari percepatan kematian folikel. Karena pada pasien ini terjadi kekurangan folikel, terjadi kekurangan hormon sex gonadal saat pubertas sehingga terjadi amenorrhea primer9.
3. Kegagalan ovarium prematur
Sekitar 1% wanita akan mengalami hal ini sebelum usia 40 tahun. Hal ini juga terjadi pada wanita dengan amenorrhea. Kegagalan ovarium yang prematur dapat disebabkan kelainan genetik dengan peningkatan kematian folikel. Dapat juga merupakan proses autoimun dimana folikel dihancurkan9.
4. Efek radiasi dan kemoterapi
Efek radiasi tergantung dari umur dan dosis radiasi. Fungsi barium dapat kembali setelah bertahun-tahun kemudian. Di lain pihak kerusakan tidak akan muncul hingga terjadinya kegagalan ovarium prematur. Ketika radiasi diberikan di luar pelvis, radiasi tidak memberikan resiko terjadinya kegagalan ovarium prematur. Gonad tidak dalam keadaan bahaya ketika di dapur menggunakan oven microwave yang berdaya penetrasi rendah9.
Kelainan Kompartemen III
Gangguan pada kompartemen ini dapat berupa gangguan pada hipofise anterior. Gangguan dapat berupa adanya tumor yang bersifat mendesak ataupun menghasilkan hormon yang membuat haid menjadi terganggu9. Tumor mikroadenoma dapat diterapi dengan menggunakan agonis dopamin dimana dopamin dapat menghambat pelepasan prolaktin lebih lanjut sehingga pembesaran tumor hipofise dan prolaktinemia dapat dicegah. Operasi dapat dilakukan terutama bila tumor masih kecil. Namun angka rekurensi setelah operasi sangat besar lagipula struktur tumor sulit dibedakan dengan jaringan hipofise sehat sehingga operasi sering kali meninggalkan sisa. Pada makroadenoma dapat diberikan agonis dopamin terlebih dahulu untuk memperkecil ukuran tumor. Setelah operasi dapat dilanjutkan dengan pemberian radiasi namun radiasi ini dapat memicu terjadinya tumor di tempat lain pada otak9.
Kelainan Kompartemen IV
Gangguan pada pasien ini disebabkan oleh gangguan mental yang secara tidak langsung menyebabkan terjadinya pelepasan neurotransmiter seperti serotonin yang dapat menghambat lepasnya gonadotropin. Gangguan pada kompartemen ini dapat terjadi pada penderita anoreksia nervosa maupun atlet atau penari balet yang mengalami latihan dengan ketegangan9.
Amenorrhea dapat juga disebabkan oleh penyakit-penyakit lain seperti penyakit kronis (TBC), penyakit metabolik seperti penyakit tiroid, pankreas dan glandula suprarenalis, kelainan gizi (obesitas dan underweight), kelainan hepar dan ginjal6.
c. Pengelolaan & prognosa
Pengelolaan pada pasien ini tergantung dengan penyebab. Bila penyebab adalah kelainan genetik, prognosa kesembuhan buruk. Menurut beberapa penelitian, dapat dilakukan terapi sulih hormon, namun fertilitas belum tentu dapat dipertahankan9.
d. Komplikasi
Komplikasi yang paling ditakutkan dari amenorrhea adalah infertilitas. Komplikasi lainnya adalah tidak percaya dirinya penderita sehingga dapat menggangu kompartemen IV dan terjadilah lingkaran setan terjadinya amenorrhea. Komplikasi lainnya munculnya gejala-gejala lain akibat insufisiensi hormon seperti osteoporosis9.
e. Langkah-langkah diagnosa bila ditemukan amenorrhea
Yang harus dilakukan adalah lakukan pemeriksaan TSH karena pada keadaan hipotroid terjadi penurunan dopamin sehingga merangsang pelepasan TRH. TRH merangsang hipofise anterior untuk menghasilkan prolaktin dimana prolaktin akan menghambat pelepasan GnRH. Namun pada satu waktu, saat hipofise anterior terangsang secara kronik, hipofise anterior dapat membesar sehingga meningkatkan sekresi GnRH dan menyebabkan terjadinya pematangan folikel yang terburu-buru sehingga terjadi kegagalan ovarium prematur. Sehingga harus diwaspadai bila terjadi suatu tanda-tanda hipotiroid, amenorrhea dan galaktorrhea9.
Keadaan amenorrhea yang disertai keadaan galaktorrhea dapat juga terjadi pada sindrom chiari-Frommel yang terjadi setelah kehamilan dan merupakan amenorrhea laktasi yang berkepanjangan. Diduga keadaan ini disebabkan oleh inhibisi dari faktor imhibisi prolaktin dari hipofise. Pada sindrom Forbes-Albright terdapat adenoma chromopob dimana banyak dihasilkan prolaktin. Pada sindrom Ahoemada del-Costello tidak terdapat hubungan antara kehamilan dengan tumor hipofise. Sindrom ini diduga akibat obat-obatan seperti kontrasepsi dan fenotiazin6.
Pasien juga seharusnya dilakukan progesteron challenge. Bila dengan pemberian progesteron lalu dilakukan withdrawl terjadi haid, maka dipastikan amenorrhea disebabkan anovulasi. Terapi yang diberikan pada pasien ini adalah pemberian progesteron9.
Perlu juga diberikan preparat estrogen bila dengan pemberian progesteron tidak menghasilkan haid untuk mencari apakah penyebab terjadinya amenorrhea akibat kurangnya estrogen9.
Bila dengan langkah-langkah di atas tidak didapatkan hasil yang memuaskan, lakukan pemeriksaan FSH dan LH untuk mencari apakah penyebab amenorrhea ada pada kompartemen III9.
f. Amenorrhea pada atlet dengan latihan berlebih
Saat dilakukan latihan berlebih, dibutuhkan kalori yang banyak sehingga cadangan kolesterol tubuh habis dan bahan untuk pembentukan hormon steroid seksual (estrogen & progesteron) tidak tercukupi. Pada keadaan tersebut juga terjadi pemecahan estrogen berlebih untuk mencukupi kebutuhan bahan bakar dan terjadilah defisiensi estrogen dan progeteron yang memicu terjadinya amenorrhea. Pada keadaan latihan berlebih banyak dihasilkan endorpin yang merupakan derifat morfin. Endorpin menyebabkan penurunan GnRH sehingga estrogen dan progesteron menurun. Pada keadaan stress berlebih, corticotropin releasing hormon dilepaskan, pada peningkatan CRH, terjadi peningkatan opoid yang dapat menekan pemebentukan GnRH2,9.
I.2 Oligomenorrhea
a. Definisi
Oligomenorrhea disebut juga sebagai haid jarang atau siklus panjang6,10. Oligomenorrhea terjadi bila siklus lebih dari 35 hari. Darah haid biasanya berkurang1,9,11.
b. Etiologi
Oligomenorrhea biasanya berhubungan dengan anovulasi atau dapat juga disebabkan kelainan endokrin seperti kehamilan, gangguan hipofise-hipotalamus, dan menopouse atau sebab sistemik seperti kehilangan berat badan berlebih11.
Oligomenorrhea sering terdapat pada wanita astenis6. Dapat juga terjadi pada wanita dengan sindrom ovarium polikistik dimana pada keadaan ini dihasilkan androgen yang lebih tinggi dari kadara pada wanita normal. Oligomenorrhea dapat juga terjadi pada stress fisik dan emosional, penyakit kronis, tumor yang mensekresikan estrogen dan nutrisi buruk. Oligomenorrhe dapat juga disebabkan ketidakseimbangan hormonal seperti pada awal pubertas1.
Oligomenorrhea yang menetap dapat terjadi akibat perpanjangan stadium folikular, perpanjangan stadium luteal, ataupun perpanjang kedua stadium tersebut. Bila siklus tiba-tiba memanjang maka dapat disebabkan oleh pengaruh psikis atau pengaruh penyakit6.
c. Gejala
Gejala oligomenorrhea terdiri dari periode menstruasi yang lebih panjang dari 35 hari dimana hanya didapatkan 4-9 periode dalam 1 tahun. Beberapa wanita dengan oligomenorrhea mungkin sulit hamil. Bila kadar estrogen yang menjadi penyebab, wanita tersebut mungkin mengalami osteoporosis dan penyakit kardiovaskular. Wanita tersebut juga memiliki resiko besar untuk mengalami kanker uterus1.
d. Pengobatan
Pengobatan oligomenorrhea tergantung dengan penyebab1. Pada oligomenorrhea dengan anovulatoir serta pada remaja dan wanita yang mendekati menopouse tidak memerlukan terapi6. Perbaikan status gizi pada penderita dengan gangguan nutrisi dapat memperbaiki keadaan oligomenorrhea. Oligomenorrhea sering diobati dengan pil KB untuk memperbaiki ketidakseimbangan hormonal. Pasien dengan sindrom ovarium polikistik juga sering diterapi dengan hormonal. Bila gejala terjadi akibat adanya tumor, operasi mungkin diperlukan. Pengobatan alternatif lainnya dapat menggunakan akupuntur atau ramuan herbal1.
e. Komplikasi
Komplikasi yang paling menakutkan adalah terganggunya fertilitas dan stress emosional pada penderita sehingga dapat meperburuk terjadinya kelainan haid lebih lanjut. Prognosa akan buruk bila oligomenorrhea mengarah pada infertilitas atau tanda dari keganasan1.
1.3 Polimenorrhea
a. Definisi
Polimenorrhea adalah kelainan haid dimana siklus kurang dari 21 hari5 dan menurut literatur lain siklus lebih pendek dari 25 hari6,12.
b. Etiologi
Bila siklus pendek namun teratur ada kemungkinan stadium proliferasi pendek atau stadium sekresi pendek atau kedua stadium memendek. Yang paling sering dijumpai adalah pemendekan stadium proliferasi. Bila siklus lebih pendek dari 21 hari kemungkinan melibatkan stadium sekresi juga dan hal ini menyebabkan infertilitas6.
Siklus yang tadinya normal menjadi pendek biasanya disebabkan pemendekan stadium sekresi karena korpus luteum lekas mati. Hal ini sering terjadi pada disfungsi ovarium saat klimakterium, pubertas atau penyakit kronik seperti TBC6.
c. Terapi
Keadaan ini dapat diperbaiki dengan menggunakan terapi hormonal. Stadium proliferasi dapat diperpanjang dengan estrogen dan stadium sekresi dapat diperpanjang dengan kombinasi estrogen-progesteron6.
I.4. Metrorrhagia
Metrorrhagia adalah perdarahan tidak teratur dan tidak ada hubungannya dengan haid6 namun keadaan ini sering dianggap oleh wanita sebagai haid walaupun berupa bercak11,12.
Metrorrhagia dapat disebabkan oleh kehamilan seperti abortus ataupun kehamilan ektopik6 dan dapat juga disebabkan oleh faktor luar kehamilan seperti ovulasi, polip endometrium dan karsinoma serviks. Akhir-akhir ini, estrogen eksogen menjadi penyebab tersering metrorrhagia11. Terapi yang diberikan tergantung etiologi.
II. Kelainan Jumlah Darah Haid
II.1 Menorrhagia
a. Definisi
Menorrhagia adalah pengeluaran darah haid yang terlalu banyak dan biasanya disertai dengan pada siklus yang teratur6,11.
Menorrhagia biasanya berhubungan dengan nocturrhagia yaitu suatu keadaan dimana menstruasi mempengaruhi pola tidur wanita dimana waita harus mengganti pembalut pada tengah malam. Menorrhagia juga berhubungan dengan kram selama haid yang tidak bisa dihilangkan dengan obat-obatan. Penderita juga sering merasakan kelemahan, pusing, muntah dan mual berulang selama haid12.
b. Etiologi
Etiologi menorrhagia dikelompokan dalam 4 kategori yaitu,
i. Gangguan pembekuan,
Walaupun keadaan perdarahan tertentu seperti ITP dan penyakit von willebrands berhubungan dengan peningkatan menorrhagia, namun efek kelainan pembekuan terhadap individu bervariasi. Pada wanita dengan tromboitopenia kehilangan darah berhubungan dengan jumlah trombosit selama haid. Splenektomi terbukti menurunkan kehilangan darah13.
ii. disfunctional uterine bleeding (DUB),
Pada dasarnya peluruhan saat haid bersifat self limited karena haid berlangsung secara simultan di seluruh endometrium serta jaringan endometrium yang terbentuk oleh estrogen dan progesterone normal bersifat stabil. Pada DUB, keadaan ini sering terganggu4.
DUB dapat terjadi disertai ovulasi maupun anovulasi. Pada keadaan terjadinya ovulasi, perdarahan bersifat lebih banyak dan siklik hampir sesuai dengan siklus haid. Pada keadaan anovulasi, perdarahan bersifat namun dengan siklus yang tidak teratur sehingga sering disebut menometrorrhagia. DUB dapat disebabkan estrogen withdrawl bleeding, progesteron withdrawl bleeding, estrogen breakthrough bleeding, progesterone breakthrough bleeding4,
Estrogen withdrawl bleeding terjadi pada keadaan setelah ooparektomi bilateral, radiasi folikel yang matur atau penghentian tiba-tiba obat-obatan yang mengandung estrogen4.
Estrogen breakthrough bleeding menyebabkan lapisan endometrium menjadi semakin menebal namun akhirnya runtuh karena kurang sempurnanya struktur endometrium karena tidak sebandingnya jumlah progesterone yang ada disbanding jumlah estrogen. Perdarahan biasanya bersifat spotting. Estrogen breakthrough bleeding yang berkelanjutan mengacu pada keadaan amenorrhea namun secara tiba-tiba dapat mengakibatkan perdarahan yang banyak4.
Progesteron withdrawl bleeding terjadi bila korpus luteum dihilangkan. Progesteron withdrawl bleeding hanya akan terjadi bila diawali proliferasi endometrium yang diatur oleh estrogen. Namun bila kadar estrogen meningkat 10-20 kali lipat, progesteron withdrawl bleeding tidak akan terjadi4.
Progesterone breakthrough bleeding terjadi bila kadar progesterone melebihi keseimbangan dengan estrogen. Dinding endometrium yang menebal akan meluruh sedikit demi sedikit akibat struktur yang tidak kuat. Hal ini terjadi saat menggunakan pil kontrasepsi dalam jangka waktu lama4.
Pada keadaan progesteron withdrawl bleeding dan estrogen breakthrough bleeding diberikan terapi progesteron sehingga tercapai keseimbangan jumlah progesterone-estrogen. Progesterone bersifat antiestrogen dimana menstimulasi perubahan estradiol menjadi estron sulfat yaitu bentuk tidak aktif estrogen. Progesterone juga menghambat pembentukan reseptor estrogen. Estrogen juga mencegah transkripsi onkogen yang dimediasi oleh estrogen4.
Pada oligomenorrhea (estrogen breakthrough bleeding) preparat progesterone yang digunakan adalah medroxypogesteronaseta, 5-10 mg/hari selama 10 hari. Pada menorrhagia (estrogen breakthrough bleeding yang berlangsung lama dan progesteron withdrawl bleeding) progestin digunakan selama 10 hari hingga 2 minggu untuk menstabilkan dinding endometrium lalu dihentikan secara tiba-tiba dengan maksud mengikis semua dinding endometrium dan bersifat kuretase alami4.
Terapi estrogen diberikan pada Estrogen withdrawl bleeding dan progesterone breakthrough bleeding untuk memperkuat stroma tempat kelenjar yang hiperplasia karena dirangsang progesterone. Pada keadaan ini diberikan 25 mg estrogen terkonjugasi secara intra vena tiap 4 jam hingga perdarahan berhenti atau selama 24 jam untuk menghindari terbentuknya trombus pada kapiler uterus. Semua terapi estrogen harus diikuti terapi progesteron dan withdrawl bleeding4.
Dapat juga diberikan anti prostaglandin untuk vasokontriksi darah sehingga perdarahan dapat berhenti4.
Desmopresin asetat (analog sintetik dari arginin vasopresin) digunakan untuk mengobati DUB pada pasien gangguan pembekuan terutama pada penyakit von willebrand’s dan dapat diberikan intranasal maupun intravena. Pengobatan dapat meningkatkan kadar faktor VIII dan faktor von willebrands yang berlangsung sekitar 8 jam4.
iii. Gangguan pada organ dalam pelvis
Menorrrhagia biasanya berhubungan dengan fibroid pada uterus, adenommiosis, infeksi pelvis, polips endometrial, dan adanya benda asing seperti IUD. Wanita dengan perdarahan haid melebihi 200 cc 50% mengalami fibroid. 40% pasien dengan adenomiosis mengalami perdarahan haid melebihi 80cc13. Menorrhagia pada retrofleksi disebabkan karena bendungan pada vena uterus sedangkan pada mioma uteri, menorrhagia disebabkan oleh kontraksi otot yang kurang kuat, permukaan endometrium yang luas dan bendungan vena uterus6.
iv. Gangguan medis lainnya
Gangguan medis lainnya yang dapat menyebabkan menorrhea diantaranya hipotiroid dan sindrom cushing, patifisiologi terjadinya belum diketahui dengan pasti11,13. Dapat juga terjadi pada hipertensi, dekompsatio cordis dan infeksi dimana dapat menurunkan kualitas pembuluh darah. Menorrhagia dapat terjadi pada orang asthenia dan yang baru sembuh dari penyakit berat karena menyebabkan kualitas miometrium yang jelek6.
c. Terapi
Terapi menorrhagia sangat tergantung usia pasien, keinginan untuk memiliki anak, ukuran uterus keseluruhan, dan ada tidaknya fibroid atau polip. Spektrum pengobatannya sangat luas mulai dari pengawasan sederhana, terapi hormon, operasi invasif minimal seperti pengangkatan dinding endometrium (endomiometrial resection atau EMR), polip (polipektomi), atau fibroid (miomektomi) dan histerektomi (pada kasus yang refrakter)12.
Dapat juga digunakan herbal yarrow, nettle’s purse, agrimony, ramuan cina, ladies mantle, vervain dan raspbery merah yang diperkirakan dapat memperkuat uterus. Vitex juga dianjurkan untuk mengobati menorrhea dan sindrom pre-mentrual. Dianjurkan juga pemberian suplemen besi untuk mengganti besi yang hilang melalui perdarahan. Vitamin yang diberikan adalah vitamin A karena wanita dengan lehilangan darah hebat biasanya mengalami penurunan kadar vitamin A dan K yang dibutuhkan untuk pembekuan darah. Vitamin C, zinc dan bioflavinoids dibutuhkan untuk memperkuat vena dan kapiler7.
d. Prognosis
Prognosis pada semua ketidakteraturan adalah baik bila diterapi dari awal.
II.2. Hipomenorrhea (kriptomenorrhea)
Hipomenorrhea adalah suatu keadan dimana jumlah darah haid sangat sedikit (<30cc)1,11, kadang-kadang hanya berupa spotting11. Dapat disebabkan oleh stenosis pada himen, servik atau uterus. Pasien dengan obat kontrasepsi kadang memberikan keluhan ini11. Hal ini juga dapat terjadi pada hipoplasia uteri dimana jaringan endometrium sedikit6.
II.2.3. Dismenorrhea
a. Definisi
Dismenorrhea adalah nyeri sewaktu haid6,7,12,13. Dismenorrhea terdiri dari gejala yang kompleks berupa kram perut bagian bawah yang menjalar ke punggung atau kaki dan biasanya disertai gejala gastrointestinal dan gejala neurologis seperti kelemahan umum2,7,13.
b. Klasifikasi
Dismenorrhea primer (idiopatik)
Dismenorrhea primer adalah dismenorrhea yang mulai terasa sejak menarche dan tidak ditemukan kelainan dari alat kandungan atau organ lainnya2,6. Dismenorrhea primer terjadi pada 90% wanita dan biasanya terasa setelah mereka menarche dan berlanjut hingga usia pertengahan 20-an atau hingga mereka memiliki anak. Sekitar 10% penderita dismenorrhea primer tidak dapat mengikuti kegiatan sehari-hari. Gejala nya mulai terasa pada 1 atau 2 hari sebelum haid dan berakhir setelah haid dimulai7. Biasanya nyeri berakhir setelah diberi kompres panas atau oleh pemberian analgesik10.
Faktor-faktor yang mempengaruhi yaitu hiperaktivitas uterus, endotelin, prostaglandin, vasopressin dan kerusakan saraf perifer.
Hiperaktivitas uterus berhubungan dengan aliran darah uterus. Hiperaktivitas uterus terjadi pada endometriosis dan adenomiosis. Uterus yang berkontraksi menyebabkan “angina” sehingga terjadilah nyeri13.
Endotelin adalah uterotonin poten pada uterus yang tidak hamil. Endotelin berperan menginduksi kontraksi otot polos pada perbatasan dengan kelenjar endometrium. Tempat yang paling banyak mengandung ikatan endotelin adala epitel kelenjar pada tempat tersebut. Endotelin tersebut dapat menginduksi pelepasan PGF2α dan menginduksi kelenjar lainnya untuk menghasilkan endorpin lainnya (parakrin). Iskemi yang terjadi akibat kontraksi selanjutnya merangsang pelepasan endorpin dan PGF2α sehingga akan menyebabkan disperistaltis lebih lanjut13.
Endometrium wanita dengan dismenorrhea menghasilkan PGF2α lebih banyak daripada wanita normal. PGF2α adalah oksitoksi dan vasokonstriktor yang poten yang bila diberikan pada uterus akan menghasilkan nyeri dan mengakibatkan pengeluaran darah haid. Alasan mengapa PGF2α lebih tinggi pada wanita tertentu belum diketahui dengan pasti13. Pada beberapa wanita, prostaglandin dapat mengakibatkan otot polos dalam sistem gastrointestinal berkontraksi sehingga menyebabkan mual, muntah dan diare7.
Vasopresin merupakan vasokonstriktor yang menstimulasi miometrium berkontraksi. Pada hari pertama menstruasi,kadar vasopresin meningkat pada wanita dengan dismenorrhea13.
Kerusakan saraf perifer pada miometrium dan serviks oleh persalinan. Hal ini menjelaskan mengapa pada wanita yang telah melahirkan dismenorrhea dapat berkurang13.
Dismenorrhea sekunder
Dismenorrhea sekunder biasanya terjadi kemudian setelah menarche6. Biasanya disebabkan hal lain6,7. Nyeri biasanya bersifat regular pada setiap haid namun berlangsung lebih lama dan bisa berlangsung selama siklus. Nyeri mungkin nyeri pada salah satu sisi abdomen7.
Dismenorrhea sekunder dapat disebabkan oleh endometriosis dimana jaringan uterus tumbuh di luar uterus dan ini dapat terjadi pada wanita tua maupun muda. Implan ini masih bereaksi terhadap estrogen dan progesteron sehingga dapat meluruh sat haid. Hasil peluruhan bila jatuh ke dalam rongga abdomen dan merangsang peritoneum akan menghasilkan nyeri. Endometriosis ditemukan pada 10-15% wanita usia 25-33 tahun2. Dismenorrhea sekunder dapat juga disebabkan fibroid, penyakit radang panggul; IUD; tumor pada tuba fallopi, usus atau vesika urinaria; polip uteri; inflmatory bowel desease; skar atau perlengketan akibat operasi sebelumnya dan adenomiosis yaitu suatu keadaan dimana endometrium tumbuh menembus miometrium6,7.
c. Terapi
Dismenorrhea primer biasanya diobati oleh NSAID seperti ibuprofen dan naproxen yang dapat mengurangi nyeri pada 64% penderita dissmenorrhea primer. Pil kontrasepsi menghilangkan nyeri dan gejala lainnya pada 90% penderita dengan menekan ovulasi dan jumlah perdarahan. Terapi ini membutuhkan waktu 3 siklus untuk menghilangkan gejala. Kompres panas juga dapat mengurangi nyeri7.
DAFTAR PUSTAKA
1. Menstrual Disorder. www. en.wikipedia.org. diakses tanggal 17 Pebruari 2006
2. Kim’s Story. www.humanillnesses.com. Diakses tanggal 17 Pebruari 2006
3. Bagian Obstetri dan Ginekologi FK-UNPAD. Fisiologi Alat-alat reproduksi Wanita dalam Obstetri Fisiologi. Bandung. Penerbitan Eleman. 1983: 73-78
4. Disfunctional Uterine Bleeding in Novack Gynecology. Philladelphia. Lippincot &William.inc. 2002: 575-591
5. Menstrual Disorder http://en.wikipwdia.org diakses tanggal 18 Pebruari 2006
6. Bagian Obstetri dan Ginekologi FK-UNPAD. Kelainan haid dalam Ginekologi. Bandung. Elstar Offset. 1981 : 31-39
7. Menstrual Disorder. http://www.healthatoz.com. Diakses tanggal 18 Pebruari 2006
8. Bagian Obstetri dan Ginekologi FK-UNPAD. Amenore dalam Pedoman Diagnosis dan Terapi Obstetri dan Ginekologi RSUP dr. Hasan Sadikin, bagian II Ginekologi. Bagian Obstetri dan Ginekologi FK-UNPAD. Bandung. 1997 : 36-40
9. Sperof, Glass, Kace. Amenorrhea in Clinical Gynecologic Endokrinology & Infertility. 6th edition. Washington. 1999: 421-475
10.Diagnostic Procedure in menstrual disorder. http://www.familypractice.com. Diakses tanggal 17 Pebruari 2006
11. Silberstein, Taaly. Complication of Menstruation; Abnormal Bleeding in Current Obstetric & Gynecologic Diagnosis Treatment. 9th edition. India. McGraw-Hill Companies, Inc. 2003 ; 623-630
12. Menstrual Disorder. http://www.cmdrc.com. Diakses tanggal 17 Pebruari 2006
13. Lumsden, Ann Marie; McGavigan, Jay. Menstruation and Menstrual Disorder in Gynecology. 3rd edition. China. Elsevier Science Limited. 2003 : 459-467
"
Kelainan haid adalah masalah fisik atau mental yang mempengaruhi siklus menstruasi, menyebabkan nyeri, perdarahan yang tidak biasa yang lebih banyak atau sedikit, terlambatnya menarche atau hilangnya siklus menstruasi tertentu.
Kelainan haid sering menimbulkan kecemasan pada wanita karena kehawatiran akan pengaruh kelainan haid terhadap kesuburan dan kesehatan wanita pada umumnya.
Siklus Menstruasi
Menstruasi adalah peluruhan dinding uterus (endometrium) pada setiap bulan secara periodik1,2. Menstruasi biasanya terjadi selama 2-7 hari dengan rata-rata durasi menstruasi + 4,7 hari. Saat menstruasi dapat kehilangan darah sekitar 10-80 cc darah dengan rata-rata 35 cc4,5. Siklus yang normal berlangsung 24-35 hari4.
Haid pertama kali disebut menarche1,3,4. Menarche diawali dengan gejala pubertas lainnya seperti pertumbuhan payudara (telarche), tumbuh rambut kemaluan (puberche) dan tumbuh rambut ketiak3. Menarche diikuti oleh siklus yang panjang sekitar 5-7 tahun, lalu regularitas siklus haid meningkat sehingga siklus haid memendek untuk mencapai masa siklus yang tetap4. Perubahan irreguler menjadi reguler ini berhubungan dengan terjadinya pematangan poros Hipotalamus – Hipofise – Ovarium4. Kemudian, saat wanita mulai memasuki masa menopause, irreguleritas siklus terjadi kembali karena mulai didominasi siklus-siklus yang anovulatoir4.
Menstruasi terbagi dalam empat stadium yaitu,
1. Stadium Menstruasi atau Deskuamasi,
Pada stadium ini, endometrium luruh dari dinding rahim disertai dengan perdarahan. Hanya lapisan tipis yang tertinggal yaitu stratum basale. Darah ini tidak membeku karena adanya fermen yang mencegah pembekuan darah dan mencairkan potongan-potongan mukosa3,5. Bila darah banyak keluar, fermen tidak mencukupi hingga timbul bekuan darah dalam darah haid3. Pada saat ini ovarium mulai membentuk estrogen2.
2. Stadium Post Menstruum atau Regenerasi,
Pada stadium regenerasi, endometrium mulai menebal. Luka peluruhan ditutup oleh selaput lendir baru yang terbentuk dari sel epitel kelenjar-kelenjar endometrium. Pada saat ini tebal endometrium ± 0,5 mm. Stadium ini sudah mulai saat stadium menstruasi dan berlangsung ± 4 hari3.
3. Stadium intermenstruum atau stadium proliferasi
Pada stadium proliferasi, endometrium tumbuh menjadi cepat menjadi tebal ±3,5 mm. Kelenjar endometrium tumbuh lebih cepat hingga berkelok-kelok. Stadium proliferasi berlangsung pada hari ke 5-14 dari hari haid pertama3. Pada saat ini terjadi peningkatan FSH yang memicu terjadinya pematangan folikel di ovarium menjadi folikel de graaf. Folikel ini menghasilkan estrogen dimana estrogen menghambat kerja FSH sehingga pembentukan folikel lainnya dapat dihambat sehingga didapatkan satu folikel de graaf saja yang matang. Estrogen memulai pembentukan lapisan baru pada uterus3,5.
Ketika folikel telah matang, folikel mensekresikan cukup estradiol untuk memacu terjadinya pelepasan LH secara akut3,5. Pelepasan LH ini terjadi pada hari ke-12 dan bertahan selama 48 jam. LH mematangkan ovum, menipiskan dinding folikel sehingga memungkinkan untuk terjadinya letupan pada folikel agar terjadi ovulasi. Pada ovarium manakah ovulasi terjadi masih belum diketahui, ovulasi terjadi pada ovarium secara acak. Pada beberapa wanita, ovulasi disertai oleh nyeri tengah siklus yang disebut mittelschmerz akibat ada cairan yang terbebas dari folikel yang meletup yang jatuh ke rongga abdomen dan merangsang terjadinya rangsang peritoneum. Perubahan hormonal tiba-tiba saat ovulasi dapat menyebabkan perdarahan ringan pada tengah siklus. Pada beberapa penelitian didapatkan peningkatan kemampuan penciuman perempuan saat ovulasi5.
4. Stadium praementruum atau stadium sekresi3.
Pada stadium sekresi, tebal endometrium kira-kira tetap tetapi bentuk kelenjar menjadi berliku dan mengeluarkan getah. Dalam endometrium sudah terjadi penimbunan glikogen dan kapur untuk makanan telur. Stadium sekresi ini berlangsung pada hari ke 14-28 dari haid hari pertama3. Setelah terjadi ovulasi, folikel yang sudah kehilangan ovum berubah menjadi korpus luteum di bawah pengaruh kelenjar hipofise. Korpus luteum menghasilkan progesteron dan tambahan estrogen untuk sekitar 2 minggu, setelah itu korpus luteum mati. Progesteron bertugas untuk menghasilkan lapisan yang cocok untuk implantasi embrio. Progesteron meningkatkan suhu basal sekitar 0,5- 10F. Bila fertilisasi terjadi, embrio akan mengalir ke dalam kavum uteri dan berimplantasi 6-12 hari setelah ovulasi. Segera setelah implantasi embrio memberikan sinyal pada sistem maternal. Sinyal awal berupa hCG. Sinyal ini berguna untuk mempertahankan korpus luteum agar dapat terus menghasilkan progesteron3. Bila tidak terjadi kehamilan, endometrium akan meluruh sehingga terjadilah menstruasi3,5. prostaglandin dihasilkan dari dinding uterus dan menyebabkan otot uterus kontraksi. Proses ini membantu untuk mengeluarkan darah dari uterus dari dinding rongga uterus. Proses ini juga menjelaskan bagaimana terjadinya nyeri saat haid2.
Gambar Siklus Menstruasi3
Kelainan Haid
Kelainan haid biasanya terjadi karena ketidak seimbangan hormon-hormon yang mengatur haid, namun dapat juga disebabkan oleh kondisi medis lainnya2.
Banyaknya perdarahan ditentukan oleh lebarnya pembukuh darah, banyaknya pembuluh darah yang terbuka, dan tekanan intravaskular. Lamanya pedarahan ditentukan oleh daya penyembuhan luka atau daya regenerasi. Daya regenerasi berkurang pada infeksi, mioma, polip dan pada karsinoma6.
I. Kelainan Panjang Siklus
I.1. Amenorrhea (tidak ada periode haid)
a. Definisi
Amenorrhea bukan merupakan penyakit namun merupakan gejala. Amenorrhe dapat terjadi pada menopouse, sebelum pubertas, dalam kehamilan dan dalam masa laktasi. Bila tidak menyusukan, haid datang ± 3 bulan post partum namun bila menyusukan, haid datang pada bulan ke-66.
Amenorrhea dapat dibagi menjadi amenorrhea primer dan sekunder. Amenorrhe primer berarti seorang perempuan belum mengalami haid2 setelah usia 16 tahun7 tetapi telah terdapat tanda-tanda seks sekunder atau tidak terjadi haid sampai 14 tahun tanpa adanya tanda-tanda seks sekunder. Amenorrhea biasanya terjadi pada gadis dengan underweight atau pada aktivitas berat dimana cadangan lemak mempengaruhi untuk memacu pelepasan hormon7.
Amenorrhea sekunder berarti telah terjadi haid, tetapi haid terhenti untuk masa tiga siklus atau lebih dari enam bulan.
b. Etiologi
Amenorrhea dapat terjadi akibat gangguan pada komponen yang berperan pada proses haid. Komponen tersebut digambarkan dalam bagan sebagai berikut:
Lingkungan
Kompartemen IV
SSP
Hipotalamus
kompartemen III GnRH
Hipofise anterior
Kompartemen II FSH LH
Ovarium
Kompartemen I progesteron estrogen
Uterus
Haid
Kelainan Kompartemen I: Kelainan saluran uterus
1. Sindrom Asherman
Pada sindrom ini terjadi amenorrhea sekunder. Keadaan ini terjadi akibat kuretase postpartum berlebihan sehingga terjadi sikatrik dan perlengketan. Endometrium mungkin memiliki tekanan yang begitu besar. Pasien dengan asherman sindrom dapat mengalamai keluhan lain seperti dismenorrhea dan hypomenorrhea.
Pada masa lalu, asherman sindorm diobati dengan dilatasi dan kuretase untuk menghancurkan sikatrik. Sekarang dapat digunakan histeroskopi dengan melisiskan adhesi dengan memotong dan membakar dengan hasil yang lebih baik dibanding kuretase yang tidak terarah. Setelah dilakukan histeroskopi, perlu dicegah terjadinya kembali perlengketan dengan memasang IUD. Dapat juga menggunakan folley kateter pediatrik dengan memasukan 3 cc dan baru dilepas setelah 7 hari9.
2. Mullerian anomali
Pada keadaan ini, vagina, servik dan uterus mungkin tidak ada. Atau pada keadaan lain, uterus mungkin ada namun tidak terdapat rongga, atau terdapatnya rongga namun endometrium sangat sedikit9.
Penanganan pada pasien ini dilakukannya operasi dengan menggunakan teknik vecchietti atau teknik Frank untuk membentuk saluran vagina buatan. Penundaan operasi dapat menyebabkan terjadinya inflamasi9.
3. Insensitivitas Androgen (testicular feminization)
Insenitivitas androgen komplit didiagnosa bila didapatkan kanalis vagina namun tidak didapatkan uterus. Pasien ini berupa pria pseudohermaprodit dimana ketentuan pria ditentukan dari adanya kromosom XY dan pasien memilliki testes. Pseudohermaprodit berarti genitalia berlawanan dengan gonad. Sehingga pada pasien ini secara fenotip tampak seperti wanita tapi tidak ditemukannya rambut pubis dan rambut ketiak. Pada pasien ini terdapat testosteron darah yang normal atau sedikit meningkat dan kenaikan LH
Pada insensitivitas androgen inkomplit (1:10 dibandingkan yang komplit), individu mendapat sedikit pengaruh androgen. Individu ini mungkin memiliki pembesaran klitoris, dan phallus mungkin ada. Rambut pubis dan ketiak ada dan terdapat pertumbuhan payudara9.
Kelainan Kompartemen II
1. Kelainan ovarium
Kelainan ovarium dapat menyebabkan amenorrhea primer maupun sekunder. 30-40% amenorrhea primer mengalami kelainan perkembangan ovarium (Gonadal disgenesis). Pasien ini dapat terdiri dari pasien dengan kariotip 45X (50%), mosaik (25%), 46XX (25%). Wanita dengan gonadal disgenesis diseratai amenorrhea sekunder berhubungan dengan kariotip 46xx, mosaik, 47 xxx ,dan 45x9.
2. Sindrom Turner
Pada sindrom ini terjadi kehilangan satu X. Kromososm X aktif dalam oosit untuk menghindari percepatan kematian folikel. Karena pada pasien ini terjadi kekurangan folikel, terjadi kekurangan hormon sex gonadal saat pubertas sehingga terjadi amenorrhea primer9.
3. Kegagalan ovarium prematur
Sekitar 1% wanita akan mengalami hal ini sebelum usia 40 tahun. Hal ini juga terjadi pada wanita dengan amenorrhea. Kegagalan ovarium yang prematur dapat disebabkan kelainan genetik dengan peningkatan kematian folikel. Dapat juga merupakan proses autoimun dimana folikel dihancurkan9.
4. Efek radiasi dan kemoterapi
Efek radiasi tergantung dari umur dan dosis radiasi. Fungsi barium dapat kembali setelah bertahun-tahun kemudian. Di lain pihak kerusakan tidak akan muncul hingga terjadinya kegagalan ovarium prematur. Ketika radiasi diberikan di luar pelvis, radiasi tidak memberikan resiko terjadinya kegagalan ovarium prematur. Gonad tidak dalam keadaan bahaya ketika di dapur menggunakan oven microwave yang berdaya penetrasi rendah9.
Kelainan Kompartemen III
Gangguan pada kompartemen ini dapat berupa gangguan pada hipofise anterior. Gangguan dapat berupa adanya tumor yang bersifat mendesak ataupun menghasilkan hormon yang membuat haid menjadi terganggu9. Tumor mikroadenoma dapat diterapi dengan menggunakan agonis dopamin dimana dopamin dapat menghambat pelepasan prolaktin lebih lanjut sehingga pembesaran tumor hipofise dan prolaktinemia dapat dicegah. Operasi dapat dilakukan terutama bila tumor masih kecil. Namun angka rekurensi setelah operasi sangat besar lagipula struktur tumor sulit dibedakan dengan jaringan hipofise sehat sehingga operasi sering kali meninggalkan sisa. Pada makroadenoma dapat diberikan agonis dopamin terlebih dahulu untuk memperkecil ukuran tumor. Setelah operasi dapat dilanjutkan dengan pemberian radiasi namun radiasi ini dapat memicu terjadinya tumor di tempat lain pada otak9.
Kelainan Kompartemen IV
Gangguan pada pasien ini disebabkan oleh gangguan mental yang secara tidak langsung menyebabkan terjadinya pelepasan neurotransmiter seperti serotonin yang dapat menghambat lepasnya gonadotropin. Gangguan pada kompartemen ini dapat terjadi pada penderita anoreksia nervosa maupun atlet atau penari balet yang mengalami latihan dengan ketegangan9.
Amenorrhea dapat juga disebabkan oleh penyakit-penyakit lain seperti penyakit kronis (TBC), penyakit metabolik seperti penyakit tiroid, pankreas dan glandula suprarenalis, kelainan gizi (obesitas dan underweight), kelainan hepar dan ginjal6.
c. Pengelolaan & prognosa
Pengelolaan pada pasien ini tergantung dengan penyebab. Bila penyebab adalah kelainan genetik, prognosa kesembuhan buruk. Menurut beberapa penelitian, dapat dilakukan terapi sulih hormon, namun fertilitas belum tentu dapat dipertahankan9.
d. Komplikasi
Komplikasi yang paling ditakutkan dari amenorrhea adalah infertilitas. Komplikasi lainnya adalah tidak percaya dirinya penderita sehingga dapat menggangu kompartemen IV dan terjadilah lingkaran setan terjadinya amenorrhea. Komplikasi lainnya munculnya gejala-gejala lain akibat insufisiensi hormon seperti osteoporosis9.
e. Langkah-langkah diagnosa bila ditemukan amenorrhea
Yang harus dilakukan adalah lakukan pemeriksaan TSH karena pada keadaan hipotroid terjadi penurunan dopamin sehingga merangsang pelepasan TRH. TRH merangsang hipofise anterior untuk menghasilkan prolaktin dimana prolaktin akan menghambat pelepasan GnRH. Namun pada satu waktu, saat hipofise anterior terangsang secara kronik, hipofise anterior dapat membesar sehingga meningkatkan sekresi GnRH dan menyebabkan terjadinya pematangan folikel yang terburu-buru sehingga terjadi kegagalan ovarium prematur. Sehingga harus diwaspadai bila terjadi suatu tanda-tanda hipotiroid, amenorrhea dan galaktorrhea9.
Keadaan amenorrhea yang disertai keadaan galaktorrhea dapat juga terjadi pada sindrom chiari-Frommel yang terjadi setelah kehamilan dan merupakan amenorrhea laktasi yang berkepanjangan. Diduga keadaan ini disebabkan oleh inhibisi dari faktor imhibisi prolaktin dari hipofise. Pada sindrom Forbes-Albright terdapat adenoma chromopob dimana banyak dihasilkan prolaktin. Pada sindrom Ahoemada del-Costello tidak terdapat hubungan antara kehamilan dengan tumor hipofise. Sindrom ini diduga akibat obat-obatan seperti kontrasepsi dan fenotiazin6.
Pasien juga seharusnya dilakukan progesteron challenge. Bila dengan pemberian progesteron lalu dilakukan withdrawl terjadi haid, maka dipastikan amenorrhea disebabkan anovulasi. Terapi yang diberikan pada pasien ini adalah pemberian progesteron9.
Perlu juga diberikan preparat estrogen bila dengan pemberian progesteron tidak menghasilkan haid untuk mencari apakah penyebab terjadinya amenorrhea akibat kurangnya estrogen9.
Bila dengan langkah-langkah di atas tidak didapatkan hasil yang memuaskan, lakukan pemeriksaan FSH dan LH untuk mencari apakah penyebab amenorrhea ada pada kompartemen III9.
f. Amenorrhea pada atlet dengan latihan berlebih
Saat dilakukan latihan berlebih, dibutuhkan kalori yang banyak sehingga cadangan kolesterol tubuh habis dan bahan untuk pembentukan hormon steroid seksual (estrogen & progesteron) tidak tercukupi. Pada keadaan tersebut juga terjadi pemecahan estrogen berlebih untuk mencukupi kebutuhan bahan bakar dan terjadilah defisiensi estrogen dan progeteron yang memicu terjadinya amenorrhea. Pada keadaan latihan berlebih banyak dihasilkan endorpin yang merupakan derifat morfin. Endorpin menyebabkan penurunan GnRH sehingga estrogen dan progesteron menurun. Pada keadaan stress berlebih, corticotropin releasing hormon dilepaskan, pada peningkatan CRH, terjadi peningkatan opoid yang dapat menekan pemebentukan GnRH2,9.
I.2 Oligomenorrhea
a. Definisi
Oligomenorrhea disebut juga sebagai haid jarang atau siklus panjang6,10. Oligomenorrhea terjadi bila siklus lebih dari 35 hari. Darah haid biasanya berkurang1,9,11.
b. Etiologi
Oligomenorrhea biasanya berhubungan dengan anovulasi atau dapat juga disebabkan kelainan endokrin seperti kehamilan, gangguan hipofise-hipotalamus, dan menopouse atau sebab sistemik seperti kehilangan berat badan berlebih11.
Oligomenorrhea sering terdapat pada wanita astenis6. Dapat juga terjadi pada wanita dengan sindrom ovarium polikistik dimana pada keadaan ini dihasilkan androgen yang lebih tinggi dari kadara pada wanita normal. Oligomenorrhea dapat juga terjadi pada stress fisik dan emosional, penyakit kronis, tumor yang mensekresikan estrogen dan nutrisi buruk. Oligomenorrhe dapat juga disebabkan ketidakseimbangan hormonal seperti pada awal pubertas1.
Oligomenorrhea yang menetap dapat terjadi akibat perpanjangan stadium folikular, perpanjangan stadium luteal, ataupun perpanjang kedua stadium tersebut. Bila siklus tiba-tiba memanjang maka dapat disebabkan oleh pengaruh psikis atau pengaruh penyakit6.
c. Gejala
Gejala oligomenorrhea terdiri dari periode menstruasi yang lebih panjang dari 35 hari dimana hanya didapatkan 4-9 periode dalam 1 tahun. Beberapa wanita dengan oligomenorrhea mungkin sulit hamil. Bila kadar estrogen yang menjadi penyebab, wanita tersebut mungkin mengalami osteoporosis dan penyakit kardiovaskular. Wanita tersebut juga memiliki resiko besar untuk mengalami kanker uterus1.
d. Pengobatan
Pengobatan oligomenorrhea tergantung dengan penyebab1. Pada oligomenorrhea dengan anovulatoir serta pada remaja dan wanita yang mendekati menopouse tidak memerlukan terapi6. Perbaikan status gizi pada penderita dengan gangguan nutrisi dapat memperbaiki keadaan oligomenorrhea. Oligomenorrhea sering diobati dengan pil KB untuk memperbaiki ketidakseimbangan hormonal. Pasien dengan sindrom ovarium polikistik juga sering diterapi dengan hormonal. Bila gejala terjadi akibat adanya tumor, operasi mungkin diperlukan. Pengobatan alternatif lainnya dapat menggunakan akupuntur atau ramuan herbal1.
e. Komplikasi
Komplikasi yang paling menakutkan adalah terganggunya fertilitas dan stress emosional pada penderita sehingga dapat meperburuk terjadinya kelainan haid lebih lanjut. Prognosa akan buruk bila oligomenorrhea mengarah pada infertilitas atau tanda dari keganasan1.
1.3 Polimenorrhea
a. Definisi
Polimenorrhea adalah kelainan haid dimana siklus kurang dari 21 hari5 dan menurut literatur lain siklus lebih pendek dari 25 hari6,12.
b. Etiologi
Bila siklus pendek namun teratur ada kemungkinan stadium proliferasi pendek atau stadium sekresi pendek atau kedua stadium memendek. Yang paling sering dijumpai adalah pemendekan stadium proliferasi. Bila siklus lebih pendek dari 21 hari kemungkinan melibatkan stadium sekresi juga dan hal ini menyebabkan infertilitas6.
Siklus yang tadinya normal menjadi pendek biasanya disebabkan pemendekan stadium sekresi karena korpus luteum lekas mati. Hal ini sering terjadi pada disfungsi ovarium saat klimakterium, pubertas atau penyakit kronik seperti TBC6.
c. Terapi
Keadaan ini dapat diperbaiki dengan menggunakan terapi hormonal. Stadium proliferasi dapat diperpanjang dengan estrogen dan stadium sekresi dapat diperpanjang dengan kombinasi estrogen-progesteron6.
I.4. Metrorrhagia
Metrorrhagia adalah perdarahan tidak teratur dan tidak ada hubungannya dengan haid6 namun keadaan ini sering dianggap oleh wanita sebagai haid walaupun berupa bercak11,12.
Metrorrhagia dapat disebabkan oleh kehamilan seperti abortus ataupun kehamilan ektopik6 dan dapat juga disebabkan oleh faktor luar kehamilan seperti ovulasi, polip endometrium dan karsinoma serviks. Akhir-akhir ini, estrogen eksogen menjadi penyebab tersering metrorrhagia11. Terapi yang diberikan tergantung etiologi.
II. Kelainan Jumlah Darah Haid
II.1 Menorrhagia
a. Definisi
Menorrhagia adalah pengeluaran darah haid yang terlalu banyak dan biasanya disertai dengan pada siklus yang teratur6,11.
Menorrhagia biasanya berhubungan dengan nocturrhagia yaitu suatu keadaan dimana menstruasi mempengaruhi pola tidur wanita dimana waita harus mengganti pembalut pada tengah malam. Menorrhagia juga berhubungan dengan kram selama haid yang tidak bisa dihilangkan dengan obat-obatan. Penderita juga sering merasakan kelemahan, pusing, muntah dan mual berulang selama haid12.
b. Etiologi
Etiologi menorrhagia dikelompokan dalam 4 kategori yaitu,
i. Gangguan pembekuan,
Walaupun keadaan perdarahan tertentu seperti ITP dan penyakit von willebrands berhubungan dengan peningkatan menorrhagia, namun efek kelainan pembekuan terhadap individu bervariasi. Pada wanita dengan tromboitopenia kehilangan darah berhubungan dengan jumlah trombosit selama haid. Splenektomi terbukti menurunkan kehilangan darah13.
ii. disfunctional uterine bleeding (DUB),
Pada dasarnya peluruhan saat haid bersifat self limited karena haid berlangsung secara simultan di seluruh endometrium serta jaringan endometrium yang terbentuk oleh estrogen dan progesterone normal bersifat stabil. Pada DUB, keadaan ini sering terganggu4.
DUB dapat terjadi disertai ovulasi maupun anovulasi. Pada keadaan terjadinya ovulasi, perdarahan bersifat lebih banyak dan siklik hampir sesuai dengan siklus haid. Pada keadaan anovulasi, perdarahan bersifat namun dengan siklus yang tidak teratur sehingga sering disebut menometrorrhagia. DUB dapat disebabkan estrogen withdrawl bleeding, progesteron withdrawl bleeding, estrogen breakthrough bleeding, progesterone breakthrough bleeding4,
Estrogen withdrawl bleeding terjadi pada keadaan setelah ooparektomi bilateral, radiasi folikel yang matur atau penghentian tiba-tiba obat-obatan yang mengandung estrogen4.
Estrogen breakthrough bleeding menyebabkan lapisan endometrium menjadi semakin menebal namun akhirnya runtuh karena kurang sempurnanya struktur endometrium karena tidak sebandingnya jumlah progesterone yang ada disbanding jumlah estrogen. Perdarahan biasanya bersifat spotting. Estrogen breakthrough bleeding yang berkelanjutan mengacu pada keadaan amenorrhea namun secara tiba-tiba dapat mengakibatkan perdarahan yang banyak4.
Progesteron withdrawl bleeding terjadi bila korpus luteum dihilangkan. Progesteron withdrawl bleeding hanya akan terjadi bila diawali proliferasi endometrium yang diatur oleh estrogen. Namun bila kadar estrogen meningkat 10-20 kali lipat, progesteron withdrawl bleeding tidak akan terjadi4.
Progesterone breakthrough bleeding terjadi bila kadar progesterone melebihi keseimbangan dengan estrogen. Dinding endometrium yang menebal akan meluruh sedikit demi sedikit akibat struktur yang tidak kuat. Hal ini terjadi saat menggunakan pil kontrasepsi dalam jangka waktu lama4.
Pada keadaan progesteron withdrawl bleeding dan estrogen breakthrough bleeding diberikan terapi progesteron sehingga tercapai keseimbangan jumlah progesterone-estrogen. Progesterone bersifat antiestrogen dimana menstimulasi perubahan estradiol menjadi estron sulfat yaitu bentuk tidak aktif estrogen. Progesterone juga menghambat pembentukan reseptor estrogen. Estrogen juga mencegah transkripsi onkogen yang dimediasi oleh estrogen4.
Pada oligomenorrhea (estrogen breakthrough bleeding) preparat progesterone yang digunakan adalah medroxypogesteronaseta, 5-10 mg/hari selama 10 hari. Pada menorrhagia (estrogen breakthrough bleeding yang berlangsung lama dan progesteron withdrawl bleeding) progestin digunakan selama 10 hari hingga 2 minggu untuk menstabilkan dinding endometrium lalu dihentikan secara tiba-tiba dengan maksud mengikis semua dinding endometrium dan bersifat kuretase alami4.
Terapi estrogen diberikan pada Estrogen withdrawl bleeding dan progesterone breakthrough bleeding untuk memperkuat stroma tempat kelenjar yang hiperplasia karena dirangsang progesterone. Pada keadaan ini diberikan 25 mg estrogen terkonjugasi secara intra vena tiap 4 jam hingga perdarahan berhenti atau selama 24 jam untuk menghindari terbentuknya trombus pada kapiler uterus. Semua terapi estrogen harus diikuti terapi progesteron dan withdrawl bleeding4.
Dapat juga diberikan anti prostaglandin untuk vasokontriksi darah sehingga perdarahan dapat berhenti4.
Desmopresin asetat (analog sintetik dari arginin vasopresin) digunakan untuk mengobati DUB pada pasien gangguan pembekuan terutama pada penyakit von willebrand’s dan dapat diberikan intranasal maupun intravena. Pengobatan dapat meningkatkan kadar faktor VIII dan faktor von willebrands yang berlangsung sekitar 8 jam4.
iii. Gangguan pada organ dalam pelvis
Menorrrhagia biasanya berhubungan dengan fibroid pada uterus, adenommiosis, infeksi pelvis, polips endometrial, dan adanya benda asing seperti IUD. Wanita dengan perdarahan haid melebihi 200 cc 50% mengalami fibroid. 40% pasien dengan adenomiosis mengalami perdarahan haid melebihi 80cc13. Menorrhagia pada retrofleksi disebabkan karena bendungan pada vena uterus sedangkan pada mioma uteri, menorrhagia disebabkan oleh kontraksi otot yang kurang kuat, permukaan endometrium yang luas dan bendungan vena uterus6.
iv. Gangguan medis lainnya
Gangguan medis lainnya yang dapat menyebabkan menorrhea diantaranya hipotiroid dan sindrom cushing, patifisiologi terjadinya belum diketahui dengan pasti11,13. Dapat juga terjadi pada hipertensi, dekompsatio cordis dan infeksi dimana dapat menurunkan kualitas pembuluh darah. Menorrhagia dapat terjadi pada orang asthenia dan yang baru sembuh dari penyakit berat karena menyebabkan kualitas miometrium yang jelek6.
c. Terapi
Terapi menorrhagia sangat tergantung usia pasien, keinginan untuk memiliki anak, ukuran uterus keseluruhan, dan ada tidaknya fibroid atau polip. Spektrum pengobatannya sangat luas mulai dari pengawasan sederhana, terapi hormon, operasi invasif minimal seperti pengangkatan dinding endometrium (endomiometrial resection atau EMR), polip (polipektomi), atau fibroid (miomektomi) dan histerektomi (pada kasus yang refrakter)12.
Dapat juga digunakan herbal yarrow, nettle’s purse, agrimony, ramuan cina, ladies mantle, vervain dan raspbery merah yang diperkirakan dapat memperkuat uterus. Vitex juga dianjurkan untuk mengobati menorrhea dan sindrom pre-mentrual. Dianjurkan juga pemberian suplemen besi untuk mengganti besi yang hilang melalui perdarahan. Vitamin yang diberikan adalah vitamin A karena wanita dengan lehilangan darah hebat biasanya mengalami penurunan kadar vitamin A dan K yang dibutuhkan untuk pembekuan darah. Vitamin C, zinc dan bioflavinoids dibutuhkan untuk memperkuat vena dan kapiler7.
d. Prognosis
Prognosis pada semua ketidakteraturan adalah baik bila diterapi dari awal.
II.2. Hipomenorrhea (kriptomenorrhea)
Hipomenorrhea adalah suatu keadan dimana jumlah darah haid sangat sedikit (<30cc)1,11, kadang-kadang hanya berupa spotting11. Dapat disebabkan oleh stenosis pada himen, servik atau uterus. Pasien dengan obat kontrasepsi kadang memberikan keluhan ini11. Hal ini juga dapat terjadi pada hipoplasia uteri dimana jaringan endometrium sedikit6.
II.2.3. Dismenorrhea
a. Definisi
Dismenorrhea adalah nyeri sewaktu haid6,7,12,13. Dismenorrhea terdiri dari gejala yang kompleks berupa kram perut bagian bawah yang menjalar ke punggung atau kaki dan biasanya disertai gejala gastrointestinal dan gejala neurologis seperti kelemahan umum2,7,13.
b. Klasifikasi
Dismenorrhea primer (idiopatik)
Dismenorrhea primer adalah dismenorrhea yang mulai terasa sejak menarche dan tidak ditemukan kelainan dari alat kandungan atau organ lainnya2,6. Dismenorrhea primer terjadi pada 90% wanita dan biasanya terasa setelah mereka menarche dan berlanjut hingga usia pertengahan 20-an atau hingga mereka memiliki anak. Sekitar 10% penderita dismenorrhea primer tidak dapat mengikuti kegiatan sehari-hari. Gejala nya mulai terasa pada 1 atau 2 hari sebelum haid dan berakhir setelah haid dimulai7. Biasanya nyeri berakhir setelah diberi kompres panas atau oleh pemberian analgesik10.
Faktor-faktor yang mempengaruhi yaitu hiperaktivitas uterus, endotelin, prostaglandin, vasopressin dan kerusakan saraf perifer.
Hiperaktivitas uterus berhubungan dengan aliran darah uterus. Hiperaktivitas uterus terjadi pada endometriosis dan adenomiosis. Uterus yang berkontraksi menyebabkan “angina” sehingga terjadilah nyeri13.
Endotelin adalah uterotonin poten pada uterus yang tidak hamil. Endotelin berperan menginduksi kontraksi otot polos pada perbatasan dengan kelenjar endometrium. Tempat yang paling banyak mengandung ikatan endotelin adala epitel kelenjar pada tempat tersebut. Endotelin tersebut dapat menginduksi pelepasan PGF2α dan menginduksi kelenjar lainnya untuk menghasilkan endorpin lainnya (parakrin). Iskemi yang terjadi akibat kontraksi selanjutnya merangsang pelepasan endorpin dan PGF2α sehingga akan menyebabkan disperistaltis lebih lanjut13.
Endometrium wanita dengan dismenorrhea menghasilkan PGF2α lebih banyak daripada wanita normal. PGF2α adalah oksitoksi dan vasokonstriktor yang poten yang bila diberikan pada uterus akan menghasilkan nyeri dan mengakibatkan pengeluaran darah haid. Alasan mengapa PGF2α lebih tinggi pada wanita tertentu belum diketahui dengan pasti13. Pada beberapa wanita, prostaglandin dapat mengakibatkan otot polos dalam sistem gastrointestinal berkontraksi sehingga menyebabkan mual, muntah dan diare7.
Vasopresin merupakan vasokonstriktor yang menstimulasi miometrium berkontraksi. Pada hari pertama menstruasi,kadar vasopresin meningkat pada wanita dengan dismenorrhea13.
Kerusakan saraf perifer pada miometrium dan serviks oleh persalinan. Hal ini menjelaskan mengapa pada wanita yang telah melahirkan dismenorrhea dapat berkurang13.
Dismenorrhea sekunder
Dismenorrhea sekunder biasanya terjadi kemudian setelah menarche6. Biasanya disebabkan hal lain6,7. Nyeri biasanya bersifat regular pada setiap haid namun berlangsung lebih lama dan bisa berlangsung selama siklus. Nyeri mungkin nyeri pada salah satu sisi abdomen7.
Dismenorrhea sekunder dapat disebabkan oleh endometriosis dimana jaringan uterus tumbuh di luar uterus dan ini dapat terjadi pada wanita tua maupun muda. Implan ini masih bereaksi terhadap estrogen dan progesteron sehingga dapat meluruh sat haid. Hasil peluruhan bila jatuh ke dalam rongga abdomen dan merangsang peritoneum akan menghasilkan nyeri. Endometriosis ditemukan pada 10-15% wanita usia 25-33 tahun2. Dismenorrhea sekunder dapat juga disebabkan fibroid, penyakit radang panggul; IUD; tumor pada tuba fallopi, usus atau vesika urinaria; polip uteri; inflmatory bowel desease; skar atau perlengketan akibat operasi sebelumnya dan adenomiosis yaitu suatu keadaan dimana endometrium tumbuh menembus miometrium6,7.
c. Terapi
Dismenorrhea primer biasanya diobati oleh NSAID seperti ibuprofen dan naproxen yang dapat mengurangi nyeri pada 64% penderita dissmenorrhea primer. Pil kontrasepsi menghilangkan nyeri dan gejala lainnya pada 90% penderita dengan menekan ovulasi dan jumlah perdarahan. Terapi ini membutuhkan waktu 3 siklus untuk menghilangkan gejala. Kompres panas juga dapat mengurangi nyeri7.
DAFTAR PUSTAKA
1. Menstrual Disorder. www. en.wikipedia.org. diakses tanggal 17 Pebruari 2006
2. Kim’s Story. www.humanillnesses.com. Diakses tanggal 17 Pebruari 2006
3. Bagian Obstetri dan Ginekologi FK-UNPAD. Fisiologi Alat-alat reproduksi Wanita dalam Obstetri Fisiologi. Bandung. Penerbitan Eleman. 1983: 73-78
4. Disfunctional Uterine Bleeding in Novack Gynecology. Philladelphia. Lippincot &William.inc. 2002: 575-591
5. Menstrual Disorder http://en.wikipwdia.org diakses tanggal 18 Pebruari 2006
6. Bagian Obstetri dan Ginekologi FK-UNPAD. Kelainan haid dalam Ginekologi. Bandung. Elstar Offset. 1981 : 31-39
7. Menstrual Disorder. http://www.healthatoz.com. Diakses tanggal 18 Pebruari 2006
8. Bagian Obstetri dan Ginekologi FK-UNPAD. Amenore dalam Pedoman Diagnosis dan Terapi Obstetri dan Ginekologi RSUP dr. Hasan Sadikin, bagian II Ginekologi. Bagian Obstetri dan Ginekologi FK-UNPAD. Bandung. 1997 : 36-40
9. Sperof, Glass, Kace. Amenorrhea in Clinical Gynecologic Endokrinology & Infertility. 6th edition. Washington. 1999: 421-475
10.Diagnostic Procedure in menstrual disorder. http://www.familypractice.com. Diakses tanggal 17 Pebruari 2006
11. Silberstein, Taaly. Complication of Menstruation; Abnormal Bleeding in Current Obstetric & Gynecologic Diagnosis Treatment. 9th edition. India. McGraw-Hill Companies, Inc. 2003 ; 623-630
12. Menstrual Disorder. http://www.cmdrc.com. Diakses tanggal 17 Pebruari 2006
13. Lumsden, Ann Marie; McGavigan, Jay. Menstruation and Menstrual Disorder in Gynecology. 3rd edition. China. Elsevier Science Limited. 2003 : 459-467
